Доктор73 -

Анкета о доступности и удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи с использованием ЭКО

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос. При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат. Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

Наименование лечебного учреждения по месту жительства

Как долго Вы состоите на диспансерном учете с диагнозом «бесплодие»? (отметить необходимое)

от 1 года до 3-х лет

от 3-х до 5-ти лет

от 5-ти лет и свыше

Причины бесплодия: (отметить необходимое)

первичное

вторичное

Фактор бесплодия:

Женский

Мужской

Женский фактор (отметить необходимое)

Трубно-перитонеальный фактор (нарушение проходимости маточных труб)

Эндокринные нарушения

Неясного генеза

Пороки развития половых органов (патология матки)

Эндометриоз

Мужской фактор (указать причину)

Норма

Астенозооспермия

Астенотератозооспермия

Олиготератозооспермия

Олигозооспермия

Тератозооспермия

Криптозооспермия

Кзооспермия

Проведенное лечение

Консервативное (гормональное, санаторно-курортное и т.д.)

Хирургическое (лапароскопия, гистерорезектоскопия и т.д.)

Удовлетворены ли Вы приемами у врача в ЛПУ по месту жительства?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

неудовлетворен

Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

неудовлетворен

Был ли Вам разъяснен в ЛПУ порядок оказания медицинской помощи с использованием ЭКО за счет средств ОМС?

да

нет

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информирования Вас по вопросам оказания медицинской помощи с использованием ЭКО за счет средств ОМС?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

неудовлетворен

По чьей рекомендации Вы решили пройти лечение с использованием ЭКО? (отметить необходимое)

лечащий врач

друзья, знакомые

информация из социальных сетей

иное (указать)

Сколько времени прошло с момента обращения в ЛПУ для оформления выписки до получения направления на прохождение программы ЭКО за счет средств ОМС?

от 1 недели до 2-х недель

от 2-х до 4-х недель

свыше 1 месяца

Причины задержки в оформлении документации?

Укажите центр ВРТ, выбранный Вами для проведения программы ЭКО?

Предоставлялся ли Вам в ЛПУ перечень региональных и федеральных Клиник, проводящих программы ЭКО?

да

нет

Чем был обусловлен Ваш выбор клиники для проведения программы ЭКО?

по рекомендации лечащего врача

по совету друзей, знакомых

информация из социальных сетей

иное (указать)

Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи в выбранном Вами центре ВРТ?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

неудовлетворен

Даты проведения программ ЭКО (указать год/годы)

Результативность проведенных программ

беременность не наступила

биохимическая беременность

клиническая беременность

роды (указать дату _________________, одноплодная/многоплодная)

Рекомендовали бы Вы выбранную Клинику Вашим друзьям и родственникам?

да

нет

пока не знаю

Ваш пол

мужской

женский

Ваш возраст

от 20 до 35 лет включительно

от 35 до 40 лет

свыше 40 лет

Ваш социальный статус

служащий (рабочий) государственного учреждения

служащий (рабочий) негосударственного учреждения

учащийся (студент)

временно не работаю

прочее

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг

Анкета: Анкета о доступности и удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи с использованием ЭКО

Анкета о доступности и удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи с использованием ЭКО